Je soussigné(e), — —, bailleur du logement situé au —, déclare avoir reçu de — — la somme totale de — € correspondant au règlement du loyer du mois de — —, détaillé comme suit :

— Loyer hors charges : — €
— Charges : — €
— Total : — €

Cette quittance est délivrée après paiement effectif de la somme ci-dessus et annule tout reçu ou quittance antérieur.